Что можно приготовить из кальмаров: быстро и вкусно

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Многоплодная беременность – определение и разновидности (двойняшки и близняшки)

В настоящее время частота многоплодной беременности составляет от 0,7 до 1,5% в различных странах Европы и США. Широкое распространение и относительно частое использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) привело к повышению частоты встречаемости многоплодной беременности.

В зависимости от механизма появления двойни различают дизиготную (двуяйцевую) и монозиготную (однояйцевую) многоплодные беременности. Дети двуяйцевой двойни называются двойняшками, а однояйцевой – близняшками или близнецами. Среди всех многоплодных беременностей частота двуяйцевой двойни составляет около 70%. Близнецы всегда бывают одного пола и как две капли воды похожи друг на друга, поскольку развиваются из одного плодного яйца и имеют совершенно одинаковый набор генов. Двойняшки могут быть разного пола и похожи только как родные брат и сестра, поскольку развиваются из разных яйцеклеток, а, следовательно, имеют разный набор генов.

Двуяйцевая беременность развивается вследствие оплодотворения одновременно двух яйцеклеток, которые имплантируются в различные участки матки. Довольно часто формирование двуяйцевых близнецов происходит в результате двух разных половых актов, проведенных с небольшим промежутком между друг другом – не более недели. Однако двуяйцевые близнецы могут быть зачаты и в ходе одного полового акта, но при условии, что произошло одновременное созревание и выход двух яйцеклеток из одного или разных яичников . При двуяйцевой двойне каждый плод обязательно имеет собственную плаценту и собственный плодный пузырь. Положение плодов, когда каждый из них имеет собственные плаценту и плодный пузырь, называется бихориальной биамниотической двойней. То есть, в матке находятся одновременно и две плаценты (бихориальная двойня), и два плодных пузыря (биамниотическая двойня), в каждом из которых растет и развивается ребенок.

Однояйцевая двойня развивается из одного плодного яйца, которое после оплодотворения разделяется на две клетки, каждая из которых дает начало отдельному организму. При однояйцевой двойне количество плацент и плодных пузырей зависит от срока разделения единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если разделение произойдет в течение первых трех суток после оплодотворения, пока плодное яйцо находится в маточной трубе и не прикрепилось к стенке матки, то сформируются две плаценты и два отдельных плодных мешка. В этом случае в матке будет находиться два плода в двух раздельных плодных пузырях, питающихся каждый от своей плаценты. Такую двойню близнецов называют бихориальной (две плаценты) биамниотической (два плодных пузыря).

Если плодное яйцо разделится на 3 – 8 сутки после оплодотворения, то есть, на стадии прикрепления к стенке матки, то образуются два плода, два плодных пузыря, но одна на двоих плацента. В таком случае каждый близнец будет находиться в своем плодном пузыре, но питаться они будут от одной плаценты, от которой будут отходить две пуповины . Такой вариант двойни называется монохориальной (одна плацента) биамниотической (два плодных пузыря).

Если плодное яйцо разделяется на 8 – 13 день после оплодотворения, то сформируются два плода, но одна плацента и один плодный пузырь. В таком случае оба плода будут находиться в одном на двоих плодном пузыре, и питаться от одной плаценты. Такую двойню называют монохориальной (одна плацента) моноамниотической (один плодный пузырь).

Если плодное яйцо делится позднее 13 дня после оплодотворения, то в результате этого развиваются сиамские близнецы, которые сращиваются различными частями тела.

С точки зрения безопасности и нормального развития плода наилучшим вариантом являются бихориальные биамниотические двойни, как однояйцевые, так и двуяйцевые. Монохориальные биамниотические двойни развиваются хуже и риск осложнений беременности выше. И самым неблагоприятным вариантом двойни являются монохориальные моноамниотические.

Вероятность многоплодной беременности

Однако если беременность наступает под влиянием лекарственных препаратов или вспомогательных репродуктивных технологий, то вероятность двойни или тройни существенно выше, чем при естественном зачатии. Так, при использовании лекарственных препаратов для стимуляции овуляции (например, Кломифен, Клостилбегит и т.д.) вероятность многоплодной беременности возрастает до 6 – 8%. Если же для улучшения шансов на зачатие применялись препараты, содержащие гонадотропин , то вероятность двойни составляет уже 25 – 35%. Если женщина беременеет при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), то вероятность многоплодной беременности в такой ситуации составляет от 35 до 40%.

Многоплодная беременность при ЭКО

Если в ходе УЗИ после ЭКО была выявлена многоплодная беременность (тройня или четверня), то женщине предлагают "удалить" лишние эмбрионы, оставив только один или два. Если обнаруживается двойня, то эмбрионы удалять не предлагают. В таком случае решение принимает сама женщина. Если она решит оставить все три или четыре прижившихся эмбриона, то у нее будет четверня или тройня. Дальнейшее развитие многоплодной беременности, развившейся в результате ЭКО, ничем не отличается от наступившей естественным способом.

Редукция при многоплодной беременности

Процедура редукции при многоплодной беременности осуществляется только с согласия женщины и по рекомендации врача-гинеколога . При этом женщина сама решает, сколько плодов подвергнуть редукции, а сколько оставить. Редукция не проводится на фоне угрозы прерывания беременности и при острых воспалительных заболеваниях любых органов и систем, поскольку на таком неблагоприятном фоне процедура может привести к потере всех плодов. Редукцию можно провести до 10 недель беременности. Если сделать это на более поздних сроках беременности, то остатки плодных тканей будут оказывать раздражающее воздействие на матку и провоцировать осложнения.

В настоящее время редукция производится следующими методами:

• Трансцервикальный. В канал шейки матки вводится гибкий и мягкий катетер, соединенный с вакуум-аспиратором. Под контролем УЗИ катетер продвигают к эмбриону, подлежащему редукции. После достижения кончиком катетера плодных оболочек редуцируемого эмбриона включают вакуум-аспиратор, который отрывает его от стенки матки и засасывает в емкость. В принципе, трансцервикальная редукция по своей сути – это неполный вакуумный аборт , в ходе которого удаляются не все плоды. Метод довольно травматичный, поэтому в настоящее время используется редко;
• Трансвагинальный. Производится под наркозом в операционной аналогично процессу забора ооцитов для ЭКО. Биопсийный адаптер вводят во влагалище и под контролем УЗИ пункционной иглой прокалывают эмбрион, подлежащий редукции. После чего иглу извлекают. Данный метод в настоящее время используется наиболее часто;
• Трансабдоминальный. Проводится в операционной под наркозом аналогично процедуре амниоцентеза . На брюшной стенке делают прокол, через который в матку под контролем УЗИ вводят иглу. Этой иглой прокалывают эмбрион, подлежащий редукции, после чего вынимают инструмент.

Самая многоплодная беременность

На сегодняшний день самой многоплодной беременностью, которая может успешно завершиться рождением здоровых детей без отклонений, является шестерня. Если плодов более шести, то некоторые из них страдают задержкой развития , которая сохраняется в течение всей их жизни.

Многоплодная беременность – сроки родоразрешения

Многоплодная беременность – причины

• Генетическая предрасположенность. Доказано, что у женщин, бабушки или матери которых рожали близнецов или двойняшек, вероятность многоплодной беременности в 6 – 8 раз выше по сравнению с другими представительницами прекрасного пола. Причем наиболее часто многоплодная беременность передается через поколение, то есть, от бабушки к внучке;
• Возраст женщины. У женщин старше 35 лет под влиянием гормональной предклимактерической перестройки в каждом менструальном цикле может созревать не одна, а несколько яйцеклеток, поэтому вероятность наступления многоплодной беременности в зрелом возрасте выше, чем в юном или молодом. Особенно высока вероятность многоплодной беременности у женщин старше 35 лет, которые ранее уже рожали;
• Эффекты лекарственных препаратов. Любые гормональные средства, используемые для лечения бесплодия , стимуляции овуляции или нарушений менструального цикла (например, оральные контрацептивы , Кломифен и т.д.), могут приводить к созреванию одновременно нескольких яйцеклеток в одном цикле, в результате чего и наступает многоплодная беременность;
• Большое количество родов в прошлом. Доказано, что многоплодная беременность в основном развивается у повторно беременных, причем ее вероятность тем выше, чем больше родов было у женщины в прошлом;
• Экстракорпоральное оплодотворение. В данном случае у женщины забирают несколько яйцеклеток, оплодотворяют их мужской спермой в пробирке, и полученные эмбрионы подсаживают в матку. При этом в матку вносят сразу четыре эмбриона, чтобы смог имплантироваться и начать развиваться хотя бы один. Однако прижиться в матке могут и два, и три, и все четыре подсаженных эмбриона, в результате чего развивается многоплодная беременность. На практике чаще всего в результате ЭКО появляются двойни, а тройни или четверни являются редкостью.

Признаки многоплодной беременности

Итак, признаками многоплодной беременности являются следующие данные:

• Слишком большой размер матки, не соответствующий сроку;
• Низкое расположение головки или таза плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки, не соответствующим сроку;
• Несоответствие размеров головки плода и объема живота;
• Большой объем живота;
• Чрезмерная прибавка веса;
• Выслушивание двух сердцебиений;
• Концентрация ХГЧ и лактогена в два раза выше нормы;
• Быстрая утомляемость беременной женщины;
• Ранний и сильный токсикоз или гестоз ;
• Упорные запоры ;
• Выраженные отеки ног ;
• Повышенное артериальное давление .

Как определить многоплодную беременность – эффективные методы диагностики

УЗИ-диагностика многоплодной беременности

Решающее значение для выбора тактики ведения беременности и расчета риска осложнений имеет количество плацент (хориальность) и плодных пузырей (амниотичность), а не двуяйцевость или монояйцевость плодов. Наиболее благоприятно протекает беременность при бихориальной биамниотической двойне, когда каждый плод имеет собственную плаценту и плодный пузырь. Наименее благоприятно и с максимально возможным количеством осложнений протекает монохориальная моноамниотическая беременность, когда два плода находятся в одном плодном пузыре и питаются от одной плаценты. Поэтому в ходе УЗИ врач считает не только количество плодов, но и определяет, сколько у них плацент и плодных пузырей.

При многоплодной беременности УЗИ играет огромную роль для выявления различных пороков или задержки развития плода, поскольку биохимические скрининговые тесты (определение концентрации ХГЧ, АФП и др.) не информативны. Поэтому выявление пороков развития по УЗИ при многоплодной беременности необходимо производить в ранние сроки гестации (с 10 – 12 недель), оценивая при этом состояние каждого плода в отдельности.

ХГЧ в диагностике многоплодной беременности

Развитие многоплодной беременности

Если женщина до наступления многоплодной беременности страдала каким-либо хроническими заболеваниями, то они обязательно обостряются, поскольку организм испытывает очень сильные нагрузки. Кроме того, при многоплодной беременности у половины женщин развивается гестоз. У всех беременных во втором и третьем триместрах появляются отеки и артериальная гипертензия , которые являются нормальной реакцией организма на потребности плодов. Довольно стандартным осложнением многоплодной беременности является анемия , которую необходимо профилактировать приемом препаратов железа на протяжении всего периода вынашивания детей.

Для нормального роста и развития нескольких плодов беременная женщина должна полноценно и усиленно питаться, поскольку ее потребность в витаминах , микроэлементах, белках, жирах и углеводах очень высока. Суточная калорийность рациона женщины, вынашивающей двойню, должна быть не менее 4500 ккал. Причем данные калории должны набираться за счет богатой питательными веществами пищи, а не шоколадом и мучными изделиями. Если женщина при многоплодной беременности некачественно питается, то это приводит к истощению ее организма, развитию тяжелых хронических патологий и многочисленных осложнений. В течение многоплодной беременности в норме женщина прибавляет в весе 20 – 22 кг, причем 10 кг в первой ее половине.

При многоплодной беременности один плод, как правило, крупнее второго. Если разница в массе тела и росте между плодами не превышает 20%, то это считается нормой. Но при превышении массы и роста одного плода по сравнению со вторым более чем на 20% говорят о задержке развития второго, слишком маленького ребенка. Задержка развития одного из плодов при многоплодной беременности отмечается в 10 раз чаще, чем при одноплодной. Причем вероятность задержки развития наиболее высока при монохориальной беременности и минимальная – при бихориальной биамниотической.

Многоплодная беременность обычно завершается родами раньше срока, поскольку матка слишком сильно растягивается. При двойне роды обычно происходят на 36 – 37 неделе, при тройне – на 33 – 34 неделе, а при четверне – на 31 неделе. Ввиду развития нескольких плодов в матке, они появляются на свет с меньшей массой и длиной тела по сравнению с теми, которые родились от одноплодной беременности. Во всех остальных аспектах развитие многоплодной беременности точно такое же, как и одноплодной.

Многоплодная беременность – осложнения

• Выкидыш на раннем сроке беременности;
• Преждевременные роды;
• Внутриутробная гибель одного или обоих плодов;
• Тяжелый гестоз;
• Кровотечения в послеродовом периоде;
• Гипоксия одного или обоих плодов;
• Коллизия плодов (сцепление двух плодов головками, в результате чего они одновременно оказываются во входе в малый таз);
• Синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ);
• Обратная артериальная перфузия;
• Врожденные пороки развития одного из плодов;
• Задержка развития одного из плодов;
• Сращение плодов с формированием сиамских близнецов.

Другим специфическим осложнением многоплодной беременности является сращение плодов. Такие сросшиеся дети называются сиамскими близнецами. Сращение формируется в тех частях тела, которыми наиболее плотно соприкасаются плоды. Наиболее часто сращение происходит грудными клетками (торакопаги), животами в области пупка (омфалопаги), костями черепа (краниопаги), копчиками (пигопаги) или крестцами (ишиопаги).

Помимо перечисленных, при многоплодной беременности могут развиваться точно такие же осложнения, как и при одноплодной.

Роды при многоплодной беременности

Общепринятой тактикой родоразрешения при многоплодной беременности является следующая:
1. Если беременность протекала с осложнениями, один из плодов находится в поперечном положении или оба в тазовом предлежании, у женщины имеется рубец на матке, то производят плановое кесарево сечение.
2. Если женщина подошла к родам в удовлетворительном состоянии, плоды находятся в продольном положении, то рекомендуется вести роды через естественные пути. При развитии осложнений производится экстренное кесарево сечение.

В настоящее время при многоплодной беременности, как правило, производится плановое кесарево сечение.

Многоплодная беременность: причины, разновидности, диагностика, роды - видео

Когда дают больничный (декретный отпуск) при многоплодной
беременности

Метод выбора в лечении фето-фетальной гемотрансфузии тяжелой степени - эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем («соноэндоскопическая» техника). Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, выявлять и производить коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативная тактика ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты - амниодренирование избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Этот паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в динамике беременности, хотя и не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым - компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты, что в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объема.

Эффективность амниодренажа, проводимого под ультразвуковым контролем, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18–37% соответственно).

Обратная артериальная перфузия

Внутриутробная гибель одного из плодов

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может происходить при любом сроке гестации, результатом могут быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре (20% наблюдений) и развитие так называемого «бумажного плода» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов в ранние сроки гестации составляет 5% (2% - при одноплодной). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11–17% при тройне. К основным причинам поздней внутриутробной гибели относятся при монохориальной плацентации СФФГ, а при бихориальной - задержка роста плода/плодов и оболочечное прикрепление пуповины. Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй плод или происходит выкидыш. Однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов. Большой риск для оставшегося в живых плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной тактикой считают пролонгирование беременности. При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода - кесарево сечение, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни в более ранние сроки (до достижения жизнеспособности) методом выбора считают немедленную окклюзию пуповины мертвого плода.

Врожденные аномалии развития плода

Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении врожденных аномалий развития плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.

При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием калия хлорида ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода.

При монохориальной двойне применяют другие методы фетоцида больного плода: инъекцию чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязку пуповины при фетоскопии, эндоскопическую лазерную коагуляцию, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизацию больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении врожденных аномалий развития считается окклюзия сосудов пуповины больного плода.

Сросшиеся близнецы

Эта патология характерна для монохориальной моноамниотической беременности. Её частота составляет 1% от монохориальных двоен.

К наиболее частым типам сращения относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела.

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соединения, а также от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимо провести такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ведение беременности при внутриутробно диагностированной сросшейся двойне заключается в прерывании беременности, если диагноз установлен в ранние сроки гестации. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии матери придерживаются выжидательной тактики до достижения плодами жизнеспособности.

Хромосомная патология при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, и, таким образом, возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.

Если тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна - прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребенка должен решаться с учетом желания беременной и ее семьи.

Течение и ведение родов

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичной и вторичной слабости родовой деятельности, преждевременного излития околоплодных вод, выпадения петель пуповины и мелких частей плода . К одним из серьезных осложнений интранатального периода относится преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода считают быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелое интранатальное осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов метод выбора - экстренное кесарево сечение.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно развитие гипотонического кровотечения.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальным методом родоразрешения при головном предлежании обоих плодов считают роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - кесарево сечение. Тазовое предлежание первого плода у первородящих также относят к показаниям для кесарева сечения.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго метод выбора - роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем ультразвукового исследования.

Поперечное положение второго плода в настоящее время рассматривается многими акушерами как показание к кесареву сечению на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку с последующим его извлечением не представляет особых трудностей.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет четкое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной гемотрансфузии существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому не исключена возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путем кесарева сечения.

Наибольший риск в отношении перинатальной смертности представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, требующей особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов, при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают кесарево сечение в 33–34 нед беременности. Путем кесарева сечения проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах при поздней диагностике данного осложнения.

Помимо этого, показанием к плановому кесареву сечению при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счет крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путем кесарева сечения в срок 34–35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку, чтобы избежать развития синдрома сдавления нижней полой вены.

После рождения первого ребенка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение ультразвукового исследования.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведутся как обычно.

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и др.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

Обучение пациенток

Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необходимость профилактического применения препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы тела в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проинформированы об основных возможных осложнениях, в первую очередь о невынашивании. Необходимо разъяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 ч).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить систематическое обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков синдрома фето-фетальной гемотрансфузии. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

Многоплодная беременность – это беременность, при которой происходит развитие двух и более плодов в организме женщины.

Информация Широкое использование на данный момент репродуктивных методов привело к значительному увеличению случаев многоплодной беременности (до 2 % от всех случаев беременности).

Причины многоплодной беременности

Основные факторы , увеличивающие возможность многоплодной беременности:

1. Тазовое или поперечное предлежание хотя бы одного из плодов;
2. Монохориальная моноамниотическая двойня;
3. Сросшиеся близнецы;
4. Перерастяжение матки за счет больших размеров плодов или выраженного многоводия.

Кроме того, показания к оперативному родоразрешению могут возникнуть экстренно при начале ведения родов через естественные родовые пути:

1. Слабость родовой деятельности;
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3. Острая гипоксия или асфиксия одного или обоих плодов;
4. Выпадение петель пуповины или мелких частей плода.

Большая часть женщин хоть раз задумывались о рождении двойни или даже тройни. В последние годы мечты о многоплодной беременности сбываются все чаще и чаще. Но, к сожалению, спланировать такое событие, кроме как с помощью ЭКО, невозможно. Бывают лишь некоторые факторы, именно они увеличивают возможность рождения более одного ребенка сразу.

Возраст. Как правило многоплодная беременность наступает у женщин достигших 35-летнего возраста.

Наследственность. Если у родственников будущих родителей был факт многоплодной беременности, то шанс на рождение двойни или тройни повышается.

Репродуктология. Наиболее часто многоплодная беременность случается у девушек, которые лечились от бесплодия, готовились к ЭКО. Это зависит от применения гормональных препаратов.

Отличить многоплодную беременность от обычной на ранних сроках возможно только с помощью . Будущей маме следует сразу же встать на учет в ЖК. При любых отклонениях такую маму ждет госпитализация. Способ разрешения определяет врач. Послеродовое состояние ничем не отличается от других мам.

Статистика

Многоплодная беременность встречается в 0,7-1,5 % случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, . При этом происходит одновременное созревание нескольких фолликулов - 3-4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях - редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амниотической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Причины возникновения разнояйцовых многоплодных беременностей

Множественная спонтанная овуляция. Обычно в каждом цикле в яичниках женщины созревает по одной яйцеклетке. При этом яичники работают поочередно. Под влиянием самых разнообразных факторов может происходить созревание нескольких яйцеклеток — в одном или обоих яичниках. Если женщина имеет нескольких половых партнеров, возможно оплодотворение яйцеклеток спермой разных мужчин, соответственно, в такой ситуации близнецы могут иметь разных отцов.

Стимулированная беременность. С развитием медицины все большему количеству бесплодных супружеских пар врачи могут помочь стать родителями. В циклах стимуляции овуляции назначаются препараты (Клостилбегит и т.п), которые часто приводят к одновременному созреванию в яичниках более одной яйцеклетки.

Экстракорпоральное оплодотворение. В программу ЭКО изначально заложена стимуляция суперовуляции. То есть при этом всегда получают несколько, а иногда несколько десятков созревших яйцеклеток. После их оплодотворения «в пробирке» в полость матки подсаживают 2 — 6 плодных яиц. Иногда «приживается» только одно из них, но нередки случаи, когда имплантируются все подсаженные малыши.

Наследственная предрасположенность. В последнее время учеными выявлены гены, отвечающие за развитие многоплодных беременностей. Поэтому если в Вашей семье есть случаи рождения близнецов, Ваши шансы зачать двойню и даже тройню многократно повышаются.

Пороки развития матки. При удвоении матки, наличии внутриматочной перегородки риск рождения близнецов увеличивается.

Возраст матери более 35 лет. Под влиянием возрастных изменений гормонального фона повышается вероятность множественной спонтанной овуляции и, соответственно, возрастает риск развития многоплодной беременности.

Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности

Что касается предрасполагающих факторов, то чаще всего многоплодная беременность возникает у тех женщин, у которых есть к этому наследственная предрасположенность по женской линии. Если конечно упустить из виду искусственное оплодотворение, и рассматривать беременность, приобретенную исключительно естественным путем. Также замечено, что не последнюю роль в этом, играет прием гормональных препаратов, например, противозачаточных таблеток.

Ну и конечно, не стоит забывать про искусственное оплодотворение, на долю которого, приходится большая часть всех многоплодных беременностей. При искусственном оплодотворении, женщине подсаживают сразу несколько, уже оплодотворенных яйцеклеток, и поэтому, появление многоплодной беременности в этом случае, вполне предсказуемо.

Диагностирование многоплодной беременностти

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Также признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на определении в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Особенности ведения многоплодной беременности

Ведение беременности у женщины, которая ожидает двойню или больше малышей, несколько отличается, так как в течение всего периода могут возникнуть непредвиденные осложнения. Это происходит по следующим причинам:

1. Во-первых, из-за наличия двух и более плодов, вес которых увеличивается с течением беременности.
2. Сокращение периода вынашивания плода. Обычно это время составляет 280 дней или 10 лунных месяцев. При многоплодной беременности срок может быть сокращен до 260 дней, что является фактом преждевременных родов.
3. Быстро увеличивающиеся размеры матки создают и без того большую нагрузку на остальные органы, расположенные по соседству с маткой. Это увеличивает риск появления токсикозов второй половины беременности (гестозы).
4. Растущая потребность плодов в питании увеличивает степень риска появления у матери дефицита витаминов, микро- и макроэлементов, других полезных веществ. Этот факт может послужить причиной недоразвития детей во время беременности. Минимальное количество калорий на 1 ребенка в сутки – 400, а общая прибавка в весе матери за весь срок вынашивания не должна быть меньше 18 кг.
5. Увеличивается риск частичного или полного предлежания плаценты или низкого ее расположения.
6. Может развиться резус-конфликт, если у матери резус-отрицательная группа крови.
7. Для обеспечения движения двух и более плодов может развиться многоводие, которое влечет за собой появление целого ряда осложнений (неправильное положение плода, обвитие пуповины и так далее) и сложности во время родов и в послеродовом периоде.

Естественные роды или кесарево

В нашей стране практически половина беременных двойней родоразрешаются естественным путём. Абсолютные показания для оперативного родоразрешения такие же, как при одноплодной беременности. Но, из — за большого числа осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плодов, частота оперативного родоразрешения при многоплодных беременностях многократно возрастает. Любое решение по ведению родов принимает врач, исходя из самочувствия плодов и состояния здоровья роженицы.

Показания к операции также дает врач акушер. При этом неважно состояла ли будущая мама на учете у этого врача или приехала по скорой. Самое главное при принятии решения — это вопрос о том, как расположены дети, и, главное, как расположен ребеночек, который родится первым. Если это — головное предлежание, то возможно говорить про естественные роды.

Предлежание выявляется по УЗИ, при необходимости назначается повторное УЗИ, для того, чтобы принять верное решение о проведении родов. Необходимо предупредить все риски, связанные с родами. Хорошо, если многоплодную беременность и роды ведет один врач, который знает все индивидуальные особенности роженицы. Обычно первым рождается малыш, что расположен ниже. А после его появления на свет, пока маме природа дает передышку, врачи проверяют состояние второго крохи в матке. Матка должна прийти в тонус, и родовая деятельность восстановиться.

Если рождение второго затягивается, может понадобиться стимуляция или даже частичное кесарево. После рождения второго крохи и рождения детского места маме проводят тщательный контроль и профилактику кровотечения, следят за сокращением матки.

Осложнений при многоплодной беременности

Возможных осложнений для многоплодной беременности очень много. В первую очередь следует отметить, что в подобных ситуациях преждевременные роды происходят гораздо чаще, чем при одноплодной беременности. До 51% двойняшек и до 90% тройняшек рождаются преждевременно, по сравнению с 9% для обычных родов. Недоношенный ребенок является, своего рода, недозрелым, что опасно для его дальнейшего развития.

Случается и гибель одного из плодов. После широкого распространения узи на ранних сроках беременности удалось установить, что процент многоплодных зачатий гораздо выше, чем считалось раньше. Из всех беременностей, завершившихся рождением одного малыша, 10–15% начинались как многоплодные.

Это происходит из-за того, что один из эмбрионов погибает на ранних этапах развития. Вероятность этого в течение первых 12 недель доходит до 30 и более процентов.

Погибшие эмбрионы могут рассасываться или оставаться в сморщенном состоянии до родов, где их иногда обнаруживают у края плаценты выжившего близнеца.

В большинстве случаев гибель эмбриона наступает в течение первого триместра и может сопровождаться небольшим кровотечением. Если это произойдет в более поздние сроки, может начаться интоксикация второго близнеца и даже матери, осложнения и трудности при родах.

Обычно дети-двойняшки имеют маленький вес. Низкий вес при рождении — отчасти результат преждевременных родов, отчасти — компенсаторный механизм, чтобы всем уместиться в матке. Иногда один плод бывает крупнее других.

Также многоплодная беременность является огромной нагрузкой на организм матери. Для врачей, ведущих осложненную беременность, всегда очень важным моментом является возможность спрогнозировать развитие эклампсии, хотя и наступает она обычно внезапно. Бывают такие состояния, когда остановить эклампсию даже опытным медикам не удается. Тогда может возникать риск внутримозговых кровоизлияний, может быть парализован дыхательный центр и как результат, происходит остановка сердца.

Пороки развития плода

При много плодной беременности пороки развития также встречаются гораздо чаще. Например, задержка внутриутробного развития связана с более низким поступлением кислорода и питательных веществ сразу к нескольким близнецам.

Однако вышеперечисленные данные не говорят о том, что многоплодная беременность в большинстве случаев не бывает счастливой. Это совсем не так. Медицина не стоит на месте. Если во-время встать на учет и регулярно проходить все плановые проверки и осмотры, соблюдать рекомендации и беречь себя и свою беременность, все закончится удачно.

Частота встречаемости.

Двойни - 1 на 87 родов;

1) спонтанной овуляции - 1%;

Аномалии развития матки;

Время зачатия после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов: при зачатии в пределах 1 мес после отмены препаратов вероятность многоплодной беременности возрастает вдвое;

Высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов (чаще у женщин негроидной расы).

Классификация двоен. По зиготности.

1. Дизиготные (двуяйцовые, неидентичные). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает разный генетический материал: отдельно от матери, и от отца. При двуяйцовой двойне оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуется свой амнион и свой хорион, в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы их кровообращения разделены, т.е. все дизиготные двойни дихориальны. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми с одинаковой и разной группой крови. Две трети всех двоен - дизиготные.

2. Монозиготные (однояйцовые, идентичные). Их сходство связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Подобные близнецы имеют одинаковый генотип и поэтому бывают одного пола, с одной группой крови. Треть всех двоен - монозиготные.

По хориональности (плацентации): различают типы плацентации.

1. Бихориальная-биамниальная (две плаценты) - встречается в 80%.

А. Разделенная плацента. Если имплантация зародышей произошла вдали друг от друга, их плаценты не соприкасаются.

Б. Слившаяся плацента. При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку, края их плацент соприкасаются, перегородка между двумя плодными мешками состоит из

четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития. 2. Монохориальная (одна плацента) - встречается в 20%:

а) монохориальная-моноамниальная;

б) монохориальиая-биамниальная.

Для оценки факторов риска и определения тактики ведения женщин с многоплодной беременностью чрезвычайно важно как можно раньше установить тип многоплодной беременности и ее плацентации.

Эмбриология

Два основных механизма могут вызывать многоплодную беременность.

1. Оплодотворение двух или больше ооцитов (происхождение многояйцовых близнецов).

A. Одновременная овуляция (в течение одного овариального цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника (ovulatio uniovarialis).

Б. Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках (ovulatio biovarialis).

B. Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifoilicularis).

Г. Сверхоплодотворение (superfoecundatio) - оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин.

Д. Существует предположение, что возможно оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности.

2. Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки - полиэмбриония, (происхождение однояйцовых близнецов).

А. Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток.

Б. Разделение на две части копцептуса в стадии дробления; из каждой части образуется зародыш (атипическое дробление яйца). Наиболее частый механизм многоплодия - оплодотворение нескольких ооцитов в одном менструальном цикле (2 / 3 случаев), что приводит к развитию бихориальной-биамниальной дизиготной двойни. В 1 / 3 слу-

чаев многоплодие - результат раздваивания одной оплодотворенной яйцеклетки на стадии раннего деления. В зависимости от времени, прошедшего от оплодотворения до раздвоения зиготы, может возникнуть один из четырех видов двойни:

1) 0-72 ч - раздвоение перед формированием внутренней клеточной массы и любого дифференцирования (до стадии морулы) - бихориальная-биамниальная монозиготная двойня (25%); двуяйцовые близнецы имеют такой же тип плацентации, что часто вводит в заблуждение исследователя, определяющего тип зиготности по плаценте;

2) 4-8-й день - деление эмбриона на ранней стадии бластоцисты после формирования внутренней клеточной массы, когда уже произошли его нидация и образование хориона - монохориальная-биамниальная монозиготная двойня (70%);

3) 9-13-й день - деление происходит после формирования зародышевого диска, когда хорион и амнион уже сформированы - монохориальная-моноамниальная монозиготная двойня (5%);

4) после 13-го дня - сросшиеся (соединенные) близнецы. Крайне редко монозиготная и дизиготная двойня может встречаться

одновременно при беременности тремя или большим количеством эмбрионов (бихориальная-триамниальная).

Диагностика многоплодной беременности

В связи со значительным количеством осложнений многоплодную беременность по праву считают фактором высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому тактика ее ведения отличается от тактики ведения одноплодной беременности и требует гораздо более тщательного контроля с самых ранних сроков гестации. Диагностика многоплодной беременности, ее достоверность, установление типа многоплодия и плацентации, а также определение срока многоплодия имеют большое значение для исхода как для матери, так и для плода.

Клинические и анамнестические признаки многоплодной беременности

1. Высота стояния дна матки на 4 см и более превосходит характерную для данного срока беременности; увеличение окружности живота.

2. Непостоянные и недостаточно достоверные признаки:

а) если близнецы находятся в продольном положении, на передней

поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально;

б) матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).

3. Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки.

4. Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

5. Определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).

6. Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причем разница ЧСС - не менее 10 ударов.

7. Высокие показатели ХГ и АФП (более чем в четыре раза превышающие таковые при одноплодной беременности).

8. УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность с первой половины гестации.

9. Избыточная прибавка массы тела.

10. Семейный анамнез.

11. Стимуляция овуляции гонадотропинами, кломифеном в анамнезе.

12. Экстракорпоральное оплодотворение в анамнезе.

УЗИ является золотым стандартом в диагностике многоплодия у женщин, его точность составляет 99,3%. УЗ-дигностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких эмбрионов и возможна уже с 6-7 нед гестации. Использование влагалищных датчиков позволяет диагностировать многоплодную беременность уже с 4-5-й недели гестации. С помощью УЗИ определяют хориальность и число амнионов, особенно в первые 14 нед беременности. Существует два подхода к пренатальной диагностике многоплодия у женщин.

1. Селективный - выявление прогностических признаков возможности возникновения или наличия многоплодия с последующей верификацией при УЗИ.

2. Скрининг-программа - осуществление массового УЗ-обследования в сроки 16-22 нед всех беременных женщин в пределах региона.

Ультразвуковая скрининг-программа позволяет безошибочно и на ранних сроках диагностировать многоплодие у женщин, что дает воз-

можность более эффективного проведения специальных лечебно-профилактических мероприятий, следовательно, этот подход оптимален для ранней перинатальной диагностики многоплодия у женщин. Ошибочная диагностика возможна при выявлении в ранние сроки сросшихся близнецов и при наличии тройни, когда может устанавливаться только двойня.

Осложнения при многоплодной беременности

Течение беременности и роды при многоплодии сопровождаются значительным числом осложнений, повышенным уровнем потерь плодов на всех сроках гестации, существенными проблемами здоровья близнецов, а также осложнениями в послеродовом периоде. Тяжелее всего многоплодная беременность протекает у первородящих с индуцированной беременностью: в I триместре осложнения беременности отмечаются у 94%, во II - у 69%, в III - у 100% женщин. Осложнения подразделяются на материнские и плодовые.

Осложнения у матери

1. Анемия. Многоплодная беременность способствует истощению депо железа и может вызывать развитие железодефицитной анемии, являющейся частым осложнением. Однако истинное железодефицитное состояние необходимо дифференцировать с физиологической гемодилюцией, так как физиологическое повышение объема плазмы при многоплодии носит более выраженный характер (2000-3000 мл), чем при одноплодной беременности. Нижней границей физиологической гемодилюции считается 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн эритроцитов. Железодефицитная анемия развивается более чем у 1 / 3 женщин (или в два раза чаще, чем при одноплодной беременности) уже с I триместра и сопровождает женщину в течение всей беременности. До 24 нед преобладает анемия легкой степени. В более поздние сроки чаще наблюдается анемия средней степени тяжести и тяжелая (около 50%), сопровождающаяся клиническими проявлениями в виде физической усталости, вялости, сонливости, головокружения, бледности кожных покровов и видимых слизистых, одышки, тахикардии. У таких женщин чаще развивается внутриутробная задержка развития плодов. Все это в конечном итоге ухудшает прогноз как для матери, так и для плодов. С увеличением гестационного возраста железодефицитные состояния прогрессируют и труднее поддаются коррекции. Данные литературы

свидетельствуют об обратимости железодефицитного состояния до 32 нед беременности и о более глубоких и менее корригируемых изменениях в системе кроветворения в конце беременности. Анемия на фоне многоплодной беременности выявляется вдвое чаще при наличии дизиготных близнецов, чем при беременности монозиготными близнецами. Следовательно, необходимо с ранних сроков проводить профилактику железодефицитной анемии у женщин при наличии многоплодия. Профилактические мероприятия целесообразно осуществлять с момента диагностики многоплодной беременности.

2. Индуцированная беременностью гипертензия (14-20%) возникает в три раза чаще при многоплодной, чем при одноплодной беременности, и обычно протекает тяжелее. У значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В рассматриваемых случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение гематокрита в динамике указывает на увеличение объема плазмы. Таким беременным для значительного улучшения состояния следует соблюдать постельный режим, лежа на левом боку. При развитии гестоза протеинурия бывает значительной и типично снижение внутрисосудистого объема.

3. Ранние токсикозы беременных при многоплодии наблюдаются чаще. Тошнота и рвота протекают тяжелее.

4. Гестозы, в том числе такие тяжелые формы, как преэклампсия и эклампсия, выявляются, по данным разных авторов, у 20-40% женщин с многоплодием, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности. Вероятно, при наличии многоплодия существует высокая степень напряжения адаптационных механизмов матери, что нередко приводит к развитию гестоза и, следовательно, ухудшению исходов беременности для матери и плодов. По результатам некоторых исследований, ранние токсикозы и гестозы при дизиготной близнецовости протекали в более тяжелой форме и эффект от их лечения был хуже, чем при монозиготной. Согласно современным теориям развития гестозов, включающим в себя как иммунологическую, так и плацентарную, единым звеном патогенеза гестозов являются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из антигенов плода и антител матери. Большую частоту встречаемости гестозов при дизиготной близнецовости, чем при монозиготной, можно объяснить тем, что при наличии дизиготных

близнецов увеличивается вероятность атаки материнского организма антигенами плода.

5. Спонтанные аборты; их частота при многоплодии вдвое выше. Только у 50% женщин после выявления в I триместре беременности в полости матки нескольких плодных яиц рождались близнецы, ибо на раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции по следующим причинам.

1. Прежде всего это связано с анэмбрионией одного из плодных яиц. В большинстве наблюдений по мере прогрессирования беременности происходила постепенная резорбция яйца без эмбриона.

2. Также имела место гибель одного из эмбрионов в ранние сроки (в 7-10% случаев), известная как феномен «исчезнувший близнец»(«vanishing twin») или феномен «исчезновения двойни». Резорбция эмбриона наблюдается большей частью в течение первых 7 нед гестации и не отмечается позже 14-й недели. Поэтому некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от информирования пациенток о наличии многоплодия в первые 12 нед гестации. Во время беременности у 83,3% беременных из этой группы имеются кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отмиранием (резорбцией) одного плодного яйца; их трактуют как явление начавшегося выкидыша. При наличии данного феномена у 25% женщин отмечен самопроизвольный выкидыш; в остальных случаях резорбция, возможно, является фактором, индуцирующим угрозу прерывания беременности.

Согласно исследованиям ранних потерь среди беременностей в результате естественного зачатия роды живорожденной двойней составили 2% всех зачатий двойней, в то время как общее количество родов живорожденными - 24,2% всех зачатий.

6. Угроза прерывания беременности при многоплодии выявляется уже в I триместре беременности у каждой второй женщины и впоследствии часто приводит к преждевременным родам, уровень которых, по данным разных авторов, колеблется от 36,6 до 50%. Пусковым механизмом, способствующим прерыванию многоплодной беременности, является, по-видимому, перерастяжение матки и как следствие повышение ее тонуса и усиление сократительной деятельности. Угроза прерывания беременности особенно сильна в сроки гестации 18-22 и 31-34 нед. Развитие истмико-цервикальной недостаточности при многоплодии также может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам. При многоплодии угроза преждевременных родов возраста-

ет прямо пропорционально уменьшению длины шейки матки. Инфицирование амниотических оболочек, приводящее к их преждевременному разрыву, может лежать в основе недонашивания многоплодной беременности.

7. Преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод (в 25% случаев) при многоплодии вдвое чаще, причем преждевременное излитие околоплодных вод у каждой третьей женщины, а раннее излитие околоплодных вод - у каждой четвертой. Часто несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. Преждевременное (до начала родовой деятельности и до полного раскрытия маточного зева) отхождение околоплодных вод первого плода приводит к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева и сопровождается слабостью родовой деятельности.

По статистике, преждевременное излитие околоплодных вод немного чаще встречается при беременности монозиготными близнецами, возможно, это связано с большей частотой встречаемости многоводия среди данной категории беременных двойней.

8. Слабость родовой деятельности при многоплодии объясняется из-за перерастяжения мышц матки, «выключением» из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты. В литературе имеются единичные сообщения о высокой активности окситоциназы при многоплодной беременности, что может обусловить относительную недостаточность эндогенного окситоцина и как следствие развитие слабости сократительной деятельности матки. Вывод: коррекция родовой деятельности экзогенно вводимым окситоцином патогенетически обоснована.

В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что еще больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания. Затянувшиеся роды представляют опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Слабость родовой деятельности у женщин с монозиготной беременностью обнаруживается вдвое чаще, чем с дизиготной.

9. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (20%). Кровотечения наиболее часто наблюдаются при почти доношенной беременности, когда растяжение мышечных волокон матки достигает максимальной степени и развивается гипотония матки. Кровотечение в последовом пе-

риоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки. Патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде одинаково часто наблюдается при монозиготной и дизиготной близнецовости, но массивные кровопотери в объеме 1 л и более в два раза чаще встречаются у женщин, родивших дизиготных близнецов.

10. Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде бывает из-за перерастяжения ее мышечных волокон; различные хирургические вмешательства на такой матке могут стать причиной послеродовых инфекционных осложнений.

11. Существенные изменения гемодинамики, уродинамики, эндокринного статуса у женщин с многоплодием способствуют более частому возникновению расширения вен нижних конечностей и половых органов, развитию пиелонефрита.

12. Нарушение толерантности к глюкозе - нередкое осложнение при многоплодии.

13. Холестаз беременных также характерен для многоплодных беременностей.

14. При многоплодии у беременных раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

Осложнения для плода

1. Высокая частота преждевременных родов (до 50%) и вследствие их:

Низкая масса тела при рождении (у 55% масса менее 2500);

СДР;

Внутричерепные кровоизлияния;

Сепсис;

Некротический энтероколит.

Средняя продолжительность беременности при наличии двух плодов - 35 нед, при наличии трех плодов - 33 нед, а при наличии четырех плодов - 29 нед.

Преждевременные роды при многоплодной беременности - одна из причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности; последняя - в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности, и она увеличивается прямо пропорционально количеству плодов. Наибольшая перинатальная смертность свойственна 2-м и 3-м плодам. Замечено:

смертность однополых близнецов выше, чем разнополых, а в разнополых парах несколько выше смертность детей женского пола.

Среди недоношенных близнецов монозиготные встречаются в 1,5 раза чаще, чем дизиготные, а следовательно, показатели перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.

2. Патология плаценты при многоплодной беременности чаще всего проявляется в виде:

Плацентарной недостаточности;

Предлежания плаценты;

Преждевременной отслойки плаценты (чаще во II периоде родов). При преждевременной отслойке плаценты одного из близнецов (или

общей плаценты) после рождения первого ребенка возникают сильное кровотечение и гипоксия неродившегося плода, которая может привести к его гибели. Плацентарная недостаточность регистрируется практически у каждой беременной с многоплодием. Некоторые авторы считают многоплодную беременность моделью ПН. Анализ плацент при многоплодной беременности показал, что они менее полноценны, чем при одноплодной, как по показателям массы, так и по морфометрическим. В соответствии с этапами гистогенеза плаценты выделены следующие варианты ее развития (по нарастанию патологических отклонений).

1. Нормальное в 3-5%.

2. Диссоциированное (неравномерное созревание отдельных котиледонов) в 30-40%.

3. Вариант дифференцированных промежуточных ворсин (недостаточная капилляризация промежуточных ворсин) в 25-30%.

4. Вариант хаотичных склерозированных (гиповаскуляризированных) ворсин в 30-40%.

5. Вариант недифференцированных промежуточных ворсин в

6. Вариант эмбриональных ворсин - 1-2% (при несовместимости крови матери и плодов по АВ0). Отставание ворсинчатого дерева возникает в различные сроки беременности - реже всего наблюдается в I, чаще во II и начале III триместра.

Два последних варианта характерны для самопроизвольных выкидышей и антенатальной гибели плодов. Патология созревания ворсин хориона является морфологической основой плацентарной недостаточности,

приводящей к неадекватному пренатальному развитию плодов-близнецов. Наиболее выраженные изменения васкуляризации и нарастание патологических изменений, таких как уменьшение объема межворсинчатого пространства, сосудистого русла и количества синцитиокапиллярных мембран, а также увеличение числа участков кровоизлияний и инфарктов, выявлены в монохориальных последах.

3. Различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов - следствие плацентарной недостаточности. В результате проведенных ранее исследований М.А. Фуксом по данным биометрии установлено пять типов пренатального развития плодов из двойни.

Типы пренатального развития плодов из двойни (Фукс М.А.)

Физиологическое развитие обоих плодов - 17,4%.

Гипотрофия плодов при равномерном развитии обоих - 30,9%.

Неравномерное развитие близнецов - 35,3 %.

Врожденная патология развития плодов - 11,5%.

Развитие плодов-близнецов с исходом в антенатальную гибель одного из них - 4,1%.

Выявление неравномерного развития плодов во II триместре беременности - неблагоприятный прогностический признак. Так, при диссоциированном типе внутриутробного развития близнецов перинатальная смертность более чем в четыре раза превышает аналогичный показатель в группе с недиссоциированным развитием. Наличие гипотрофии в сочетании с диссоциацией плодов является отягощающим моментом, существенно ухудшающим прогноз.

Существует зависимость между характером строения плаценты и типом пренатального развития плодов-близнецов. Установлено: при нормальном и диссоциированном развитии плацент часто наблюдается физиологическое развитие близнецов. В то же время варианты дифференцированных промежуточных ворсин и хаотичных склерозированных ворсин обусловливают неблагоприятное развитие плодов-близнецов (гипотрофию и неравномерное развитие). С увеличением частоты патологического недозревания обеих плацент растет диссоциация масс тела близнецов. Проведение лечебно-профилактических мероприятий может дать положительный эффект в случае диссоциированного развития плаценты. В то же время при вариантах дифференцированных промежуточных и хаотических склерозированых ворсин возможности компенсации резко снижены.

4. Внутриутробная задержка роста плода при многоплодии встречается с частотой примерно 70% (при одноплодной беременности 5-10%). Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 15%.

5. Многоводие (гидрамнион) встречается в 0,3-0,6% всех родов и в 5-8% при беременности двойней. Многоводие чаще регистрируется на фоне беременности монозиготными близнецами, чем дизиготными, особенно при моноамниотической двойне. Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (ПН, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможны разрыв матки или его угроза. Острое многоводие до 28 нед беременности возникает у 1,7% двоен, а перинатальная смертность при этом приближается к 90%. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, от степени его выраженности и скорости нарастания зависит прогноз беременности.

Диагноз многоводия ставят на основании:

Увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния дна матки над лоном) сроку беременности; матка становится тугоэластической консистенции, напряженная;

Подвижности, неустойчивого положения, затрудненной пальпации частей; приглушенного сердцебиения плода(ов);

УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).

6. Патология пуповины:

Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной беременности и 7% при двойне);

Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной беременности при 8,7% при двойне);

Единственная артерия пуповины;

Выпадение пуповины в родах;

Обвитие пуповиной (у каждого четвертого плода).

7. Неправильное положение плода во время родов (50% - в 10 раз чаще, чем при одноплодной беременности). При двойнях в подавляющем большинстве случаев (88%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки.

Варианты предлежания и положения плодов:

Головное-головное 45-50%;

Головное-тазовое 30-43%;

Тазовое-тазовое 6-10%;

Продольное-поперечное 5,55 (при дизиготной беременности);

Оба плода в поперечном 0,5% (при дизиготной беременности). При плохой ретракции мускулатуры матки после рождения первого

плода может произойти переход второго плода в поперечное положение, тогда дальнейшие роды без применения акушерских операций станут невозможны.

8. Сцепление близнецов во время родов - коллизия.

Встречается с частотой 1:1000 близнецов. Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84%, так как диагноз чаще всего ставится в период изгнания плодов. Сцепление близнецов возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов или когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты. В подавляющем большинстве случаев коллизия наблюдается при тазовом - головном предлежании.

9. Врожденные пороки развития. Наблюдаются в 2-3 раза чаще при многоплодии, чем при беременности одним плодом. Частота колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 2 до 17%, из них в половине случаев пороки развития выявляются у одного из близнецов. Врожденные аномалии у близнецов имеют ряд особенностей, преобладают среди близнецов мужского пола.

Чаще, чем у одиночнорожденных, встречаются пороки лица и шеи. Выше частота врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью.

Наиболее распространенные пороки: расщелина губы («заячья губа»), незаращение твердого нёба («волчья пасть»), дефекты ЦНС (гидроцефалия, дефекты нервной трубки), пороки сердца, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра. У всех близнецов существует риск деформаций от сдавления вследствие их внутриутробного сжатия. У монохориальных близнецов аномалии обычно множественные или летальные и встречаются в целом вдвое чаще, чем у бихориальных.

10. Соединенные близнецы.

Соединенные близнецы всегда бывают монозиготными, однополыми, имеют одинаковый кариотип (являются идентичными) и всегда мо-

ноамниотический тип плацентации. Частота - 1 на 10 млн родов, или 1 на 30 тыс.-100 тыс. беременностей двойней. Данный феномен наблюдается преимущественно у плодов женского пола (75%), причина этого неизвестна. Классификация таких близнецов основана на участке тела, которыми они соединены между собой:

Торакопаги (25%);

Торакоомфалопаги (30%);

Омфалопаги (30%);

Краниопаги (8%)

Пигопаги (55);

Ишиопаги (2%);

Неполное расхождение - раздвоение только в одной части или области тела ребенка;

Стереопаги - сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них.

Сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них (стереопаги) наблюдается в 10% случаев. Диагностика этой патологии с помощью УЗИ возможна уже с конца I триместра беременности, однако наиболее оптимальный срок для ее выявления - 24-28 нед гестации.

11. Мертворождение - нередкое явление при многоплодии.

12. Неврологические расстройства (детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция). У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%.

13. Родовой травматизм плодов также характерен при родоразрешении многоплодных беременных.

14. Синдром косички - переплетение пуповин у моноамниотических близнецов.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является особой формой нарушения плацентарной трансфузии, присущей только многоплодной беременности, и одновременно главной причиной неблагоприятного исхода у двоен с монохориальным типом плацентации. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. Подобный переход крови от плода к плоду называется «внутриутробным парабиотическим синдромом», «трансфузионным синдромом», «синдромом межблизнецовой трансфузии», «синдромом фетофетальной трансфузии», а также «синдромом сцепленных близнецов».

В подавляющем большинстве случаев синдром развивается у монохориальных однояйцовых близнецов. Возникновение сходного синдрома описано у дизиготных близнецов, когда анастомоз образовывался между отдельными плацентами, однако это скорее казуистика. ФФТС может развиться у тройни, если все три плода имеют общую циркуляцию в плаценте и являются монозиготными. Частота ФФТС значительно варьирует и составляет в 3,7-20% случаев многоплодных монозиготных беременностей. Известно, что при многоплодной беременности перинатальная смертность значительно выше, чем при одноплодной, и составляет 6,8%; при ФФТС она достигает 60-100%. Один из близнецов может погибнуть как внутриутробно, так и после рождения, чаще в течение первых 2-3 сут. Вклад ФФТС в перинатальную смертность однояйцовых близнецов значителен и составляет от 25 до 34%.

Патофизиология ФФТС. Этиология ФФТС достаточно изучена. Близнецы развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая по неизвестным причинам делится на два (или больше) генетически совершенно идентичных зародыша. Образование коммуникантных сосудов между ними зависит от того, через какое время после оплодотворения произойдет разделение зиготы, точнее - от типа плацентации монозиготных близнецов.

1. При разделении зиготы на 1-4-е сутки после оплодотворения тип плацентации будет дихориальным диамниотическим, что встречается в 25-37% случаев развития однояйцовых близнецов. Логично предположить, что вероятность возникновения анастомоза у таких монозигот не больше, чем у дизигот.

2. При разделении эмбриона на два идентичных на 4-8-й день тип плацентации будет монохориальным диамниотическим, что встречается наиболее часто при беременности однояйцовыми близнецами (в 63-74% случаев). Вероятность возникновения анастомозов в таких условиях резко возрастает.

3. При расщеплении зародыша на 8-13-й день оба плода впоследствии будут иметь один общий плодный пузырь и одну плаценту. Встречаясь лишь в 1-2% многоплодных монозиготных беременностей, монохориальный моноамниотический тип плацентации не вносит значительных изменений в частоту возникновения синдрома. Сосудистые анастомозы обнаруживаются при монохориальной беременности в 49-100% случаев и бывают двух типов:

1) поверхностные, располагающиеся на хориальной пластинке, бывают артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными; они соединяют две системы гемоциркуляции напрямую и функционируют в двух направлениях;

2) глубокие, когда в котиледон поступает артериальная кровь от одного плода, а венозный дренаж осуществляется в систему циркуляции другого плода.

При монохориальной беременности всегда существует циркуляция крови между плодами, но все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС плацента характеризуется наличием одного глубокого артериовенозного анастомоза с кровотоком только в одну сторону и небольшим количеством или вообще отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. В итоге один плод становится донором крови, а другой реципиентом. Возникающее при этом перераспределение крови приводит к развитию патологического эритроцитоза у одного плода и анемии у другого, выраженность которых зависит от вида, калибра и количества шунтов-анастомозов.

У плода-реципиента развиваются: водянка вследствие перегрузки объемом крови, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, гипертрофия желудочков, обструкция выходного тракта правого желудочка (различная степень тяжести стеноза легочной артерии).

Течение многоплодной беременности с межблизнецовой трансфузией часто осложняется гидрамнионом у реципиента, появление которого в сроки гестации до 20-23 нед служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Это косвенно свидетельствует о степени гемотрансфузии и способствует преждевременным родам. Кроме того, быстрое накопление околоплодной жидкости существенно нарушает маточно-плацентарную перфузию путем редукции кровотока в маточных артериях, что еще больше усугубляет ситуацию для обоих близнецов. В этиологии гидрамниона ведущую роль отводят повышенной почечной экскреции у реципиента, что обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и повышением артериального давления. В свою очередь это усиливает секрецию амниотической жидкости. Значительную роль в возникновении многоводия у реципиента отводят оболочечному прикреплению пуповины, которое у донора практически не наблюдается, а прикрепленная к оболочкам плаценты пуповина может быть легко сдавлена, уменьшая пуповинный кровоток и провоцируя

секрецию амниотической жидкости. Оболочечное прикрепление пуповины реципиента с многоводием отмечается в 63,7% случаев, а без многоводия такое прикрепление отмечается лишь в 18,5% случаев. У донора наблюдается маловодие. Более серьезные осложнения ФФТС возникают при значимом перераспределении крови в сроки гестации до 25-30 нед. В этом случае один из близнецов обычно погибает внутриутробно или в раннем неонатальном периоде. Другой близнец, выживший, имеет большую массу и размеры, так как между гибелью первого и рождением близнецов может пройти 2-3 нед и даже больше. Однако обычно роды происходят в ближайшее время после начала функционирования шунта-анастомоза вследствие развивающихся осложнений беременности, таких как гидрамнион у реципиента. Распространенное мнение о том, что при диссоциированном развитии близнецов донор всегда погибает внутриили внеутробно, часто не подтверждается. Гибель донора происходит практически столь же часто, как и гибель реципиента, и какой-либо закономерности в этом не отмечается. Кто погибнет - донор или реципиент, зависит от того, у кого раньше истощатся компенсаторно-приспособительные механизмы.

Внутриутробно погибшие плоды-доноры чаще всего мацерированы, с выраженной бледностью кожных покровов, нередко с отечностью. На аутопсии отмечается частичный аутолиз внутренних органов. Уменьшенные почки, печень, вилочковая железа свидетельствуют о срыве компенсации возникающей кровопотери. В случае смерти в раннем неонатальном периоде новорожденного-донора отмечаются малокровие всех его внутренних органов, отек головного мозга, эритробластоз печени, селезенки, почек, легких, гепатоспленомегалия, акцидентальная инволюция вилочковой железы - проявления тяжелой хронической анемии. Мертворожденные реципиенты имеют характерные признаки плеторы (гиперволемии) и полицитемии: они также мацерированы и вследствие длительной перегрузки повышенным объемом циркулирующей крови у них отмечается гипертрофия миокарда, почек на вскрытии.

Погибший новорожденный-реципиент имеет полнокровие внутренних органов, часто - инфаркты головного мозга, легких, печени из-за нарушения реологических свойств крови, гепатоспленомегалию вследствие повышенного разрушения эритроцитов и утилизации билирубина. При развитии сердечной недостаточности и смерти от нее может наблюдаться картина отека легких. Внутриутробная гибель одного из плодов иногда никак не влияет на развитие другого, особенно если это

происходит до 20-22 нед гестации и сразу же тромбируются коммуникантные сосуды. Погибший плод тогда превращается в «бумажный» или «каменный».

В более поздние сроки сообщение между плодами обычно сохраняется. Поверхностные анастомозы причастны к последствиям, возникающим при внутриутробной гибели одного из плодов. При падении кровяного давления в русле умирающего плода за счет градиента давления происходит сброс крови от живого плода к погибающему через поверхностные артериальные и венозные анастомозы. В случае внутриутробной гибели одного плода при ФФТС в 25% случаев существует риск развития некротических повреждений его близнеца. Раньше это объясняли формированием ДВС-синдрома и эмболизацией сосудов. Продукты аутолиза, активные тромбопластические субстанции мацерированного плода могут попасть в кровоток выжившего, обычно реципиента, и в качестве исхода вызвать у него ДВС-синдром с инфарктами головного мозга, почек, кожи и других органов. Кроме того, попадая в кровоток матери, тромбопластические субстанции провоцируют развитие ДВСсиндрома и в ее организме, нарушая коагуляционную систему со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такое осложнение встречается в 4-5% случаев многоплодных беременностей. В настоящее время считается: некротические повреждения оставшегося в живых близнеца обусловлены острой гипотензией и ишемией вследствие сброса крови, возникающими во время гибели второго плода. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34 нед и 19% - после 34 нед. К последствиям обратной артериальной перфузии при многоплодной беременности относится синдром акардии, или акардии-ацефалии (акардиальный монстр, псевдокардиальная аномалия, ацефальная акардия, голокардия). Этот синдром встречается у 1% однояйцовых монохориальных близнецов с частотой 1 случай на 35 тыс.-40 тыс. родов. Как крайняя форма гемотрансфузии между близнецами описывается отсутствие миокарда у реципиента, кровоснабжение которого осуществлялось за счет работы сердца донора через шунт в плаценте. Иногда у плода-донора наблюдаются полимикрогирия (отсутствие борозд и извилин и недоразвитие серого вещества в больших полушариях головного мозга), гетеротопия головного мозга в сочетании с его гипоксическим повреждением, анэнцефалия как крайняя степень поражения ЦНС. В 65% такие беременности заканчиваются преждевременными родами, сопровожда-

ющимися в 50% случаев перинатальной смертью «плода-насоса» и в 100% случаев - нежизнеспособностью перфузируемого плода. Родившись, близнец-реципиент сразу же умирает. У выжившего донора развивается гипертрофическая кардиомиопатия с недостаточностью сократительной функции миокарда и в течение 6 мес после родов у него наблюдается персистирующая левожелудочковая гипертрофия.

Близнецу с полицитемией угрожают: расстройства дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы в виде судорог, ядерной желтухи из-за гипербилирубинемии вследствие повышенного гемолиза избыточного количества эритроцитов. У близнеца-донора развивается хроническая анемия, его масса и размеры могут быть на 10-50% меньше таковых реципиента или равны им. Вероятно, последнее обусловлено тем, что шунт-анастомоз начинает «адекватно» работать по каким-то причинам на поздних сроках гестации, ближе к родам.

Диагностика ФФТС

Первые клинические проявления ФФТС развиваются в 15-25 нед беременности. Наиболее неблагоприятны прогнозы при гестационном возрасте менее 25 нед (при отсутствии своевременного лечения перинатальная смертность достигает 80-100%). Диагноз ФФТС устанавливается при УЗИ (для этого больше подходит аппарат с трехмерным ультразвуковым сканированием) на основании выявления следующих эхографических критериев.

1. Эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития ФФТС:

Монохориальная беременность;

Расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 нед;

Уменьшение (отставание роста) одного из плодов;

Образование складок амниотической перегородки в 10-13 нед.

2. Эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

Монохориальный тип гестации;

Одинаковый пол плодов;

Тонкая амниотическая перегородка;

Образование складок мембраны в 14-17 нед беременности;

Отсутствие лямбдообразной формы плацентарной ткани в области амниотических перегородок;

Различие количества околоплодных вод: многоводие у одного плода и маловодие у другого;

Различие размеров мочевого пузыря - малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);

Различие в массе плодов более 20% (наблюдается в 72% случаев);

Тесное прилегание (признак «прилипания») одного из плодов к стенке матки (92%);

Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между ФФТС и моноамниотической беременностью (так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется). Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При ФФТС движения плода будут резко ограничены.

Совокупность перечисленных признаков позволяет поставить диагноз фето-фетальной трансфузии с вероятностью 50% уже с 19-20 нед беременности.

Использование допплер-метода с цветным контрастированием для обнаружения аномального кровотока в плаценте в 20-25 нед практически полностью исключает диагностическую ошибку.

С помощью трансабдоминального кордоцентеза под контролем УЗсканирования можно получить кровь из пуповин близнецов и определить степень гемотрансфузии между ними по гематологическим показателям. Различие в концентрации гемоглобина более 24 г/л в плодовой крови характеризуется чувствительностью 50% и специфичностью 100% для постановки диагноза ФФТС. Разница в содержании гемоглобина в 50 г/л в периферической крови между близнецами считается критерием гемотрансфузии между ними; без гемотрансфузии этот показатель не превышает 15-20 г/л. Кроме того, отмечается большее, чем у донора, содержание общего белка и альбумина в пуповинной крови реципиента. В качестве критерия наличия сосудистых коммуникаций между близнецами для дифференциальной диагностики между ФФТС и задержкой внутриутробного развития одного из близнецов предлагается использовать уровень фетального эритропоэтина, который значи-

тельно повышен в пуповинной крови донора по сравнению с таковым у реципиента, а также у одиночных плодов.

Лечение ФФТС

Лечение ФФТС у близнецов после рождения сводится к терапии анемии у донора и полицитемии у реципиента. Она часто не дает желаемого результата ввиду далеко зашедших патологических изменений. В связи с этим внимание большинства исследователей направлено на пренатальное лечение данной патологии, особенно на ликвидацию шунтаанастомоза уже на ранних сроках беременности, сразу же вслед за диагностикой синдрома. В настоящее время при ФФТС используются следующие основные методы лечения.

1. Консервативное лечение подразумевает тщательный ультразвуковой динамический контроль, допплерометрию, ЭКГ и КТГ. Тщательная антенатальная оценка состояния плодов позволяет своевременно принять решение о досрочном родоразрешении и предотвратить внутриутробную гибель плодов. Обнаружение нулевого или отрицательного диастолического кровотока в артерии пуповины донора и пульсации кровотока в вене пуповины реципиента свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для плодов. Выживаемость при консервативном лечении составляет от 0 до 75%.

2. Амниоредукция - серия терапевтических амниоцентезов для аспирации околоплодных вод у близнеца с гидрамнионом, наиболее распространенный метод лечения. Количество удаляемой во время процедуры жидкости составляет от 1 до 7 л, а общий объем аспирированных околоплодных вод - от 3 до 14 л, число амниоцентезов - от 1 до 12. Амниоредукция способствует увеличению кровотока по маточным артериям. Удается пролонгировать беременность в среднем на 46 дней, выживаемость плодов после амниоредукции колеблется от 12,5 до 83%, а смертность близнецов снижается до 35%. Некоторые исследователи объясняют эффективность многократного амниоцентеза при межблизнецовой трансфузии отсрочкой родов вследствие отсутствия перерастяжения матки повышенным объемом околоплодных вод.

3. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (ФЛКСА). Теоретически лазерная коагуляция - идеальный метод лечения ФФТС, поскольку он является патогенетическим. Лазерным лучом, подведенным трансабдоминально через амниотическую полость, под контролем УЗИ подвергают коагуляции все сосуды на плодовой

поверхности плаценты в проекции амниотической перегородки между близнецами. Процедура успешна во всех случаях и позволяет пролонгировать беременность в среднем на 14 нед и снизить перинатальную смертность. Однако результаты ФЛКСА несколько разочаровывают, так как выживаемость после этой операции в сочетании с амниоредукцией составляет только 55%, что меньше, чем при изолированной амниоредукции. Осложнения ФЛКСА: внутриамниальное кровотечение, преждевременный разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, кровотечение из стенки матки.

4. Септостомия - пункция амниотической перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Она выполняется под УЗ контролем. Использование этого метода обосновано тем, что ФФТС крайне редко наблюдается при моноамниальной двойне. Выживаемость плодов при септостомии составляет 83%. Механизм действия неизвестен. Возможно, плод-донор корригирует свою гиповолемию путем заглатывания околоплодных вод после нормализации их количества.

5. Селективная эвтаназия плода - сомнительный способ лечения ФФТС, так как его применение изначально приводит к 50% перинатальной смертности. Однако этот способ имеет право на существование, особенно в случаях трудноизлечимого ФФТС или когда внутриутробная гибель одного из плодов неизбежна. Поскольку шунтирование крови идет по сосудистым анастомозам от плода-донора к плоду-реципиенту, умерщвление плода-донора предпочтительнее, поскольку более безопасно для оставшегося плода. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки. Обычно операция производится до 21 нед беременности, так как после этого срока диаметр пуповины увеличивается и она становится более отечной, что снижает эффективность операции. Применявшиеся ранее при ФФТС лечение матери дигоксином, внутриматочная венесекция и заменное переливание крови оказались малоэффективными. Ингибиторы простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны при лечении ФФТС, поскольку уменьшают продукцию мочи, которая и так снижена у донора, что может приводить к развитию почечной недостаточности в неонатальном периоде.

При любом способе критериями успешного лечения являются:

Накопление мочи в мочевых пузырях обоих плодов, особенно плода-донора;

Нормализация индекса амниотической жидкости;

Исчезновение признаков сердечной недостаточности у плода-реципиента.

Для ФФТС характерна более высокая частота неврологических нарушений у выживших детей. Высокая частота поражения центральной нервной системы (до 36%) диктует необходимость проведения эхографического исследования головного мозга у новорожденных в первые два дня жизни и тщательного наблюдения в последующем.

Таким образом, ФФТС, являясь относительно редким осложнением, вносит существенный вклад в перинатальную смертность при многоплодной беременности однояйцовыми близнецами. Он имеет четко очерченную клиническую картину во время беременности. В связи с этим возможна пренатальная диагностика и главное - есть перспективы пренатального лечения.

Родоразрешение при многоплодной беременности, учитывая большое количество возможных осложнений в родах, предпочтительнее путем операции кесарева сечения.

Через естественные родовые пути возможны роды при головном предлежании обоих плодов при двойне.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.

При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.

Частота встречаемости. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая:

Двойни - 1 на 87 родов;

Тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов, или 1 на 87 двоен;

Четыре плода - 1 на 51 тыс. родов (873), или 1 на 87 троен. Однако истинная частота многоплодной беременности на сегодняшний день в развитых странах достигает 1:50, что в 2 раза больше, чем 20 лет назад - 1:101.

Многоплодная беременность может быть следствием:

1) спонтанной овуляции - 1%;

2) использования стимуляторов овуляции - 10% (5-13%);

3) использования человеческого менопаузального гонадотропина -

4) использования экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона - 30%.

В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона.

Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности

Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет 0,35-0,5% всех родов. На частоту дизиготной двойни влияют следующие факторы:

Двойни в анамнезе (рождение двойни у данной женщины, принадлежность ее к двойне и др.);

Возраст матери от 35 до 39 лет;

Число родов (частота возрастает с увеличением числа родов);

Аномалии развития матки;

Принадлежность к черной расе;

Использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение);